Миома матки

Лечение миомы матки

Гинеколог Кашапов Р.И.

В октябре 2015 г Министерством здравоохранения Российской Федерации утверждены клинические рекомендации (протокол лечения) "Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация". 

На сегодняшний день большое внимание уделяется органосохраняющим технологиям в гинекологической практике. 

Миомы матки представляют собой доброкачественные новообразования, формирующиеся в мышечном слое матки, также известном под названием миометрий. Термин «опухоль» часто сбивает с толку, поскольку миомы являются доброкачественными образованиями и поэтому не относятся к группе онкологических заболеваний. Они растут очень медленно в стенке матки и состоят из соединительной ткани и гладкомышечных клеток. Другой термин, используемый вместо миомы, - это «лейомиома».

Миомы в матке могут достигать значительных размеров и, в случае массивного роста, могут приводить к деформации матки. Причина развития миом до настоящего времени не имеет точного объяснения, однако большая часть сведений, полученных в исследованиях, указывает на связь с колебаниями уровней гормонов, в первую очередь, эстрогенов и прогестерона.

Гинеколог Мухтаров Р.К.

Миомы являются наиболее распространенными опухолями женских половых органов и развиваются у женщин детородного возраста, обычно после 35 лет, однако могут отмечаться и в небольшом проценте и у более молодых женщин.

Миомы диагностируются с помощью ультразвукового исследования. Ко времени наступления менопаузы, как минимум у половины женщин имеются одна или несколько миом различных размеров. Миомы также выявляются после менопаузы. В этот период в результате выраженного снижения концентрации гормонов яичников, эстрогена и прогестерона, миомы больше не увеличиваются в размерах.

Задать вопрос

Различные типы миомы матки

• Интрамуральные миомы локализуются в стенке матки и являются наиболее распространенным типом миом.
• Субсерозные миомы расположены под наружной стенкой матки. В отдельных случаях они могут соединяться с маткой посредством тонкого сосудистого стебля или ножки. В таком случае они носят название субсерозных миом на ножке. Этот тип миом может вращаться вокруг ножки, вызывая сильные боли.
• Субмукозные миомы, или подслизистые расположены под внутреннем слоем матки и выпячиваются в полость матки. Это может приводить к изменению формы и размеров полости матки. Субмукозные миомы также могут быть на ножке.

В очень редких случаях миомы могут развиваться на уровне шейки матки (цервикальные миомы) или в связках, которые удерживают матку на месте (внутрисвязочные миомы).

Причины миомы матки

• гормональные нарушения, клинически проявляющиеся сбоями  менструального цикла: позднее начало менструаций, слишком обильные месячные, что приводит к резким колебаниям половых гормонов -повышению или, наоборот, снижению уровня эстрогенов и прогестерона;
• нерегулярная половая жизнь, особенно с 25-летнего возраста; дисгармония в сексуальной жизни – интересен тот факт, что женщины испытывающие проблемы с достижением оргазма чаще заболевают миомой матки;
• механические факторы: аборты, диагностические выскабливания, травматические роды;
• генетическая предраcположенность;
• сопутствующие заболевания: повышенное артериальное давление, ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы;
• малоподвижный образ жизни способствует развитию миомы матки.

Симптомы миомы матки

В подавляющем большинстве случаев миомы не вызывают никаких симптомов и часто диагностируются случайно, например, в ходе ультразвукового исследования. Либо бывает так, что симптомы довольно сглажены и часто воспринимаются как вариант нормы. Наиболее яркие симптомы наблюдается при субмукозном расположении опухоли и при больших размерах миомы матки любого вида. Симптомы:

• обильные и длительные менструации (меноррагии). Иногда кровотечения бывают настолько обильными, что женщина не успевает менять прокладки. Нередко бывают ациклические кровотечения, не связанные с менструацией -“метроррагии”. Меноррагии и метроррагии приводят к железодефицитной анемии - уровень гемоглобина постепенно снижается. Появляется слабость, бледность кожных покровов, что не всегда бывает заметно и воспринимается как обычное недомогание;
• межменструальное кровотечение;
• менструальная боль;
• боли внизу живота и в пояснице. Если нарушается кровообращение в миоматозном узле, то боли носят острый характер. Однако чаще опухоль  растет постепенно и боли бывают скорее ноющего характера, даже если миома имеет большие размеры;
• ощущение давления на мочевой пузырь и кишечник;
• нарушение функции соседних органов – мочевыводящих и органов желудочно-кишечного тракта, в частности, это относится  к мочевому пузырю и к прямой кишке - опухоль  сдавливает эти органы. В результате могут возникнуть затруднения с мочеиспусканием, хронические запоры. По этой причине больные с миомой матки часто обращаются к урологам и проктологам, однако при наличии вышеперечисленной симптоматики необходима  консультация гинеколога.
• видимое увеличение живота в размере;
• болезненный половой акт;
• бесплодие;
• осложнения беременности и/или невынашивание.

 Выраженность симптомов, если они имеют место, зависит преимущественно от локализации и размеров миоматозных узлов. Субмукозные миомы могут вызывать выраженные менструальные кровотечения, также характерны кровотечения посередине цикла. Интрамуральные миомы часто вызывают приступообразные боли, в особенности во время менструальных кровотечений. Миоматозные узлы, особенно крупного размера, приводят к ощущению давления в нижнем отделе живота, часто в сочетании с нарушениями со стороны мочевого пузыря.

​Диагностика миомы матки

Диагностика миомы матки не представляет трудностей. При гинекологическом осмотре - размеры матки увеличены. Для подтверждения диагноза применяются дополнительные методы исследования:

• сбор анамнеза;
• гинекологический осмотр (бимануальная пальпация)
• УЗИ органов малого таза  с помощью влагалищного датчика. Для лучшей визуализации исследование проводят с наполненным мочевым пузырем. Метод высокоинформативен и позволяет выявить размеры опухоли и ее форму;
• гистероскопия - метод информативен для распознания  субмукозных и интерстициальных с центрипетальным ( деформирующим полость) ростом миом. Во время гистероскопии  гинеколог берет биопсию ( кусок ткани) из полости матки для  дальнейшего гистологического исследования;
• лапароскопия - применяют только в том случае, когда миому матки невозможно отличить от опухоли яичника;
• КТ и МРТ – используют редко  в силу дороговизны исследований.

Объем диагностических исследований определяет гинеколог в каждом конкретном случае. Чаще всего для постановки диагноза достаточно осмотра на кресле и УЗИ органов малого таза.

При сборе анамнеза врач спрашивает пациентку об имеющихся в настоящее время и имевшихся в прошлом жалобах, о предыдущем лечении и обо всех лекарственных препаратах, которые она принимает (например, противозачаточные таблетки). Также важен семейный анамнез, к примеру, страдала ли мать пациентки миомой матки.
При проведении бимануальной пальпации на гинекологическом кресле гинеколог использует для обследования обе руки и пальпирует органы малого таза для выявления признаков миомы или других патологических изменений.
Вагинальное ультразвуковое исследование является очень эффективной методикой обследования женских половых органов. Мочевой пузырь, матка и яичники визуализируются с помощью ультразвуковых волн. Это позволяет выявить патологические изменения, такие как миомы, кисты яичников и другие.

Если подозревается наличие миом, то с помощью данной процедуры может быть более точно определено количество и локализация отдельных узлов, а также измерены их размеры. Данный метод также позволяет наблюдать за ростом миоматозных узлов в течение длительного периода времени.
Гистероскопия (эндоскопическое исследование матки) представляет собой метод, который используется для обследования полости матки с помощью оптических инструментов и камер (гистероскопа). Они вводятся через влагалище и шейку матки непосредственно в полость матки. Преимущество гистероскопии в том, что при необходимости она может использоваться непосредственно как хирургическая процедура для удаления небольших субмукозных миоматозных узлов.

При лапароскопии брюшная полость обследуется с помощью оптического инструмента (лапароскопа). Лапароскоп и хирургические инструменты вводятся через небольшие разрезы в области пупка и в нижнем отделе живота. Они позволяют оценить состояние матки и яичников. При этом могут быть проведены хирургические операции, такие как удаление миом.
Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) являются высокоточными и дорогостоящими методами диагностики миомы. Данные процедуры визуализации, проводимые по другому поводу, могут выявлять миому, как случайную находку.

Возможности лечения миомы матки

Правильный выбор метода лечения для конкретной пациентки зависит от различных факторов:
•     Размер, количество и локализация миоматозных узлов
•     Скорость роста миомы
•     Тип, тяжесть и частота симптомов
•     Возраст пациентки и ее планы относительно деторождения
В целом, могут быть выделены следующие методы лечения: хирургический, радиологический и медикаментозный.

Гистерэктомия (удаление матки) остается наиболее распространенной хирургической операцией при лечении миомы матки. Данная операция может проводиться через разрез на стенке живота или через влагалище. Преимущество удаления матки заключается в том, что у пациентки быстро исчезают симптомы, полностью ликвидируются проблемы кровотечений и не происходят рецидивы миомы матки. Однако после операции способность к деторождению утрачивается.

В случае миомэктомии удаляются только миоматозные узлы с сохранением матки. Преимуществом операции является сохранение фертильности, если пациентка все еще планирует иметь детей. Однако после данной операции может произойти рецидив миом (обратный рост миоматозных узлов). Выбор миомэктомии зависит от локализации, размеров и количества миоматозных узлов.

В случае эмболизации маточных артерий (ЭМА) блокируются кровеносные сосуды, питающие миоматозные узлы. Для достижения этого в маточные артерии с помощью катетера через паховую область вводятся желатиновые и пластиковые частицы, которые могут вызывать искусственную блокаду кровотока. В результате снижения или нарушения притока крови миомы уменьшаются в размере в течение нескольких недель или месяцев. Преимуществом данной методики является ее минимальная травматичность и сохранение матки. Однако могут возникать интенсивные боли и рецидив миом. Возможным осложнением ЭМА является повреждение яичников, приводящее к бесплодию, преждевременной менопаузе и гормональным нарушениям.

Перед выполнением эмболизации маточных артерий пациентке необходимо принять во внимание вероятность потери возможности забеременеть естественным путем.
Преимуществом медикаментозной терапии является возможность сохранения матки и фертильности. Выбор лекарственного препарата зависит от степени выраженности симптомов и цели терапии.

Медикаментозная терапия в лечении миомы матки

• С помощью гормональных контрацептивов (противозачаточные таблетки, гормональные спирали) возможно снизить симптомы, такие как выраженное кровотечение и менструальная боль. Однако они не оказывают воздействия на причину этих симптомов, в том числе на размер миоматозных узлов. В настоящее время не существует гормональных контрацептивов, которые были бы официально одобрены для лечения миом матки.
• Аналоги ГнРГ (гонадотропин-рилизинг гормон) подавляют продукцию гормонов в гипофизе. Это означает, что яичники перестают продуцировать эстрогены, что приводит к типичным симптомам менопаузы. Аналоги ГнРГ эффективно уменьшают размер миом и выраженность кровотечений, вплоть до полного их прекращения. При прекращении приема препаратов миомы часто возвращаются к своим исходным размерам. Прием данных препаратов сопровождается выраженными побочными эффектами, в том числе менопаузальными симптомами и остеопорозом, что ограничивает их использование периодом до 6 месяцев.
• С 2013 года в Европе и России стал доступен еще один лекарственный препарат для предоперационного лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста - улипристала ацетат 5 мг (ЭСМИЯ). Улипристала ацетат (ЭСМИЯ) принадлежит к новому классу препаратов - селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП), Улипристала ацетат 5 мг очень быстро, в течение 7 дней приема, позволяет остановить маточное кровотечение, способствует значительному и устойчивому уменьшению размеров миоматозных узлов, приводит к улучшению качества жизни и снижению симптомов, связанных с миомами. Длительность лечения составляет три месяца.

Хирургическое лечение миомы матки

К сожалению, консервативное лечение миомы матки не всегда бывает эффективным. Показания к оперативному лечению миомы матки следующие:

• размеры узлов больше 4,5-5,0 см;
• субмукозное расположение узлов, интерстициальная миома с центрипетальным ростом;
• быстрый рост опухоли;
• сочетание миомы с опухолями яичников;
• мено- и метроррагии, который приводят к анемии;
• при невынашивании беременности и бесплодии.

В зависимости от возраста пациентки, от расположения миоматозных узлов, делается выбор в пользу того или иного оперативного вмешательства.

Лапаротомия

Лапаротомия - это стандартная операция по удалению миомы матки. Операция заключается в хирургическом вмешательстве, в ходе которого делается разрез 10-20 см либо над лобком, либо посередине живота, с последующим удалением миомы. 
Лапаротомным доступом возможно удаление матки, а также удаление субсерозных и интерстициальных узлов с сохранением матки. Лапаротомия особенно показана если есть репродуктивные планы, так как качественное ушивание ложа узла дает полноценный рубец на матке.

Лапароскопические операции по удалению миомы матки

В нашем центре проводится лечение миомы матки с помощью лапароскопических операций. Это малотравматичный метод выполнения хирургического вмешательства на органах брюшной полости.

Применение лапароскопа во время операции, в несколько раз снижает количество послеоперационных осложнений, сокращает сроки реабилитации и пребывания в стационаре, уменьшает вероятность образования спаек.

Рубцы, которые остаются на коже после лапароскопической операции, почти незаметны. Методика предусматривает всего три прокола на передней брюшной стенке. Через них вводятся видеокамера и инструменты диаметром 5-10 мм. Благодаря небольшой величине отверстий, косметических дефектов не остается.

Гистероскопия

В случаях субмукозного роста миомы, когда миоматозный узел растет в полость матки, возможно удаление миомы матки с помощью гистероскопии. Видеокамера вводится в полость матки и узел удаляется с сохранением матки. Когда необходимо полное удаление матки, можно провести операцию влагалищным доступом без разреза живота.